별지 3	일자리창출 우수기업 인증 신청서

기 업 체 명			한글 : (영문 : )						홈 페 이 지
대표자 성명 (생년월일)			( )						E-mail 주소
									사업자등록번호
설립 년월일									신청업종				□ 제조업 □ 제조업관련서비스업 □ MICE관련업 □ 일부지식기반서비스업
담당부서
담 당 자
연 락 처									주 생산품
소재지	본 사		(우편번호: )							전 화
										FAX
	공 장		(우편번호: )							전 화
										소유 형태			□ 회사소유 □ 임대
상시종업원수 (신청월 현재)			총 명 (남 : 명, 여 : 명 / 관리 : 명, 기술 : 명, 생산 : 명)
기업경영건전성		일자리수				고용형태 (2019년 12월말 기준)						퇴사자비율		정규직비율
등급기재		2018년 12월말		2019년 12월말		정규직		비정규직				월평균퇴사자수/ 월평균근로자수 ×100		2019년 12월말기준 정규직 비율
		명		명		명		명				%		%
비정규직의 정규직화		근로환경
		지역인재(주민) 우선고용			취약계층 고용현황		근로기준법 준수여부				직원복리 후생				고용관련 표창수상
건 명		명			명		건				건				건
【일자리창출 우수기업 신청개요】“신청업체의 고용 우수내용 간략히 기재” - -
※ 첨부서류 1. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부, 2. 사업자등록증 및 대상업종에 대한 인허가증 사본 각 1 부 3. 국세 및 지방세 납세증명서 각 1부, 2020년 신용평가서 1부. 4. 고용보험가입자 명부 사본(2018년 12월말∼2019년 12월말, 매월 말일 기준) 각 1부 5. 기타 평가관련 증빙자료 등

2020년    월     일

신청업체명 :                    대표          (인)

인천광역시장 귀하